吃固體食物就吞嚥困難、腹脹、嘔吐感，原因是~

七十多歲中老年男性因持續幾天的嘔吐，和漸進的體重減輕來本院求診。自訴只要流質的食物沒問題，但一吃到較堅硬的固體食物，沒多久就會吞嚥困難，腹脹有嘔吐感。由於這傾向食道病灶，且有惡性機會，在詳細病史問診及理學檢查，病人透露其實曾在幾年前已診斷食道遲緩不能，這次他覺得應該還是類似的問題，在年齡考量下，不想再做積極診斷治療（例如:胃鏡檢查），只願意拿藥緩解症狀。

    首先，食道遲緩不能(Achalasia)是下食道括約肌(LES) 無法放鬆並失去食道蠕動能力。主要症狀為對液、固體食物無法吞嚥，造成無法完整消化食物和唾液逆流，有時還會伴隨胸痛、體重減輕、胸灼熱感，對於氫離子幫浦抑制劑沒有反應。診斷方法為食道蠕動壓測試、鋇劑攝影及胃鏡。

    在胃鏡之下可看到擴張的食道及難通過的食物 (圖A)，通過胃食道接口會有阻力。內視鏡超音波更可以鑑別診斷食道肌肉層的浸潤腫瘤。若黏膜正常，可利用蠕動壓力計測試觀察食道運動形態，同時必須排除偽食道遲緩不能(pseudoachalasia)，如胃癌、食道癌或手術造成的擴張不能。Trypanosoma cruzi造成的Chaga disease或腸神經叢破壞也是成因之一。

    Achalasia 發行率為十萬分之一，男女比例相等，好發於30到60 歲。因自體免疫，病毒或神經疾病導致食道和下括約肌腸神經叢退化。治療方法可依照病患的年齡、性別、治療機構配備來決定是否使用氣球擴張術或開刀的治療策略。開刀方法有heller式食道切開術、食道切除術、經口內視鏡肌肉切開術。 若手術為不建議選項，可使用肉毒桿菌注射治療來抑制食道括約肌壓力。在藥物方面，可給與鈣離子阻斷劑或長效型硝酸鹽來治療。

    根據這次來院求診個案來說，已在外院以鋇劑攝影和食道張力檢查診斷achalasia，但因病人不希望接受食道擴張和手術治療，僅以藥物控制且無規律追蹤。此次是因惡化的吞嚥困難，腹痛和嘔吐來求醫。

    一開始病人猶豫不決,在經我們建議解釋可使用極細徑的經鼻胃鏡，來設法經過狹窄處做病灶的判讀後終於同意進行。在鏡頭下可看到擴張的胃食道管徑和許多無法通過括約肌的殘渣(圖A)，內視鏡本身可通過賁門，但不幸的卻在胃上部發現一個潰瘍型腫瘤病灶(圖B)。經切片後送病理鑑定，為一惡性腫瘤。

    在經詳細解釋病情，並鼓勵病人面對問題積極求診後，已轉診醫學中心期待更進一步處理。由此可見, 若能在正確的時機以胃鏡當作診斷工具積極介入做鑑別診斷，可讓病人不會因之前的病史而誤診僅是食道問題，遺漏其他部位可能產生的問題。

九大自由診所  鄭智尹醫師 提供

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